Jump to Navigation

Повреждения передней крестообразной связки

Анатомия

В самом центре коленного сустава, перпендикулярно друг-другу, находятся две связки: передняя крестообразная связка и задняя крестообразная связка. Передняя крестообразная связка крепится сверху к наружному мыщелку бедренной кости, проходя вниз и немного наружу, крепится к углублению большеберцовой кости, где часть волокон дополнительно соединяется с менисками. Основная функция – удержать голень от смещения вперед и вовнутрь. Длинна передней крестообразной связки, как правило, составляет 30 мм, а ширина 7-12 мм и, как и все связки в основном состоит из коллагеновых волокон, отличающиеся особой прочностью, которые практически не подвергаются растяжению. Волокна внутри связки закручены по спирали.

Выделяют два пучка, из которых состоит связка: передне-внутренний (ПВ) и задне-наружный (ЗН).

При работе коленного сустава – эти пучки находятся в сложном взаимодействии, и при сгибе ПВ удлиняется, а ЗН – укорачивается.

В крестообразной связке присутствуют нервные окончания, которые сигнализируют о том, в каком состоянии находится коленный сустав, в разогнутом или согнутом.

 

 

 

Причины разрыва или травмы передней крестообразной связки

Исходя из анатомии и функции, которую выполняет связка, становится понятным механизм получения травмы, при котором происходит растяжение, частичный разрыв или разрыв. Можно выделить такие причины разрыва передней крестообразной связки: прямая, контактная травма (удар по голени или бедру) и непрямая (резкое торможение при кручении на опорной ноге, приземление после прыжка).

Самым распространенным механизмом разрыва связки, и самой частой спортивной травмой является – отклонение голени кнаружи и кручение бедра вовнутрь, когда при беге необходимо резко развернуться или резко развернуться после прыжка. Так же при таком механизме можно получить повреждение внутреннего мениска.

При механизме отклонения голени вовнутрь и кручению бедра наружу, так же возможен разрыв передней крестообразной связки и, так же может произойти разрыв мениска, но уже наружного.

Большая вероятность получения разрыва передних крестообразных связок у горнолыжников. Первый механизм связан с тем, что при падении с горных лыж, когда одна лыжа задирается и концом касается снега, происходит вращение лыжи и внешнее вращение голени, при этом коленный сустав согнут под углом 90 градусов. Такой механизм получения травмы называется фантом-стопа.

При данном механизме может произойти как частичный, так и полный разрыв связок, повреждение мениска не обязательно. Другой механизм получения травмы на лыжах может произойти при падении на спину, так как горнолыжные ботинки высокие и жесткие, то верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени. При этом бедренная кость смещается назад, а голень удерживается высоким, задним краем ботинка. Происходит натяжение передней крестообразной связки и дальнейший разрыв.

При контактных механизмах разрыв может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени, и не важно, с какой стороны. Контактные механизмы разрыва передней крестообразной связки встречаются крайне редко.

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Повреждению связки, как правило, предшествует травма коленного сустава, после которой возникает резкая боль, и сильный отек. Может появиться чувство вывиха голени вперед или в бок. В любом случае лучше обратиться к ортопеду-травматологу, который сможет точно установить механизм травмы и возможные повреждения других структур.

Очень сложно диагностировать разрыв передней крестообразной связки на ранней стадии, так как при разрыве в сустав попадает кровь, что вызывает гемартроз и сильную боль. Есть возможность диагностировать непосредственно после травмы, пока пациент не будет сопротивляться манипуляциям врача. Разрыв передних крестообразных связок в основном диагностируется «вручную» ортопедом-травматологом, что на начальном этапе затрудняется из-за сильной боли и отека и может быть выполнено через пару дней, за этот период, вследствие разрыва связок, появляется нестабильность в суставе.

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Перед диагностикой поврежденного коленного сустава, ортопед-травматолог должен осмотреть сустав на здоровой ноге пациента, для возможности сравнения полученных результатов. Для выявления передней нестабильности сустава существует ряд тестов. Основной принцип состоит в том, чтобы провоцировать голень на смещение вперед. На данный момент существуют такие  тесты, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе.

Тест переднего выдвижного ящика

Данный тест основан на пассивном смещении голени вперед.

Тест выполняется в положении лежа на спине, врач тянет голень на себя, нога согнута в колене под прямым углом, оценивая ее смещение по сравнению со здоровым коленом. Дополнительно выполняется тест с поворотом стопы наружу и вовнутрь. Тест считается положительным, при котором смещение голени вперед увеличивается более чем на 5 мм.

Для более точного измерения нестабильности голени используется прибор – артрометр, с помощью которого можно до миллиметра оценить подвижность голени.

 

 

«Pivot shift» тест

Наиболее эффективен, при изолированном повреждении передней крестообразной связки. Выполняется в положении больного лежа на спине. Врач поднимает стопу исследуемой ноги и создаёт внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением. При имеющемся повреждении связки происходит подвывих латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. Сустав медленно сгибается. Тест считается положительным, если при угле сгибания коленного сустава в 20-30° отчетливо ощущается смещение (вправление) мыщелка кзади.

 

 

 

Тест Лахмана

Данный тест используется при случаях, когда пациент не может согнуть коленный сустав на 90 градусов. Проводят при согнутом колене, под углом 20-30 градусов. Оценивают степень смещения голени вперед и ощущения в момент остановки. Нестабильность голени разделяют на 3 степени, сравнивая показания со здоровой ногой. Увеличение смещения:

- первая: от  1мм до 5 мм;

- вторая: от 6мм до 10 мм;

- третья: более чем на 10 мм.

 

 

Артроскопия

Является наиболее информативным и полным  инвазивным методом диагностики. По данным мировой практики, ее эффективность достигает 100%. Артроскопия коленного сустава позволяет наибольшей точностью определить характер разрыва, или отрыва передней крестообразной связки, а так же, что не маловажно, диагностировать сопутствующие повреждения менисков, хряща. Также имеется возможность во время артроскопии решить все проблемы, связанные с повреждением коленного сустава. Из неинвазивных методов, самым точным является МРТ(магнитно-резонансная томография), эффективность которой составляет, по ряду данных, 90%.

 

 

Консервативное лечение

Разрыв передней крестообразной связки – не означает, что необходимо обязательное хирургическое вмешательство. Показанием к операции является передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы, как правило, не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно справляться с функцией стабилизации. Так же и при полном разрыве, передняя крестообразная связка может «пристыковаться» к задней крестообразной связке и при не спортивной нагрузке нестабильности не будет, и такое состояние может не требовать операции.

Стоит разделять разрывы и повреждения передней крестообразной связки по давности:

  1. острый период - свежая травма, когда после травмы прошло несколько дней, и еще ярко выражена боль и в колене имеется кровь;
  2. когда после травмы еще не прошло 3-5 недель, отек спал и связка еще не срослась, когда есть возможность «пристыковать» переднюю крестообразную связку к задней или срастание частичного микроразрыва;
  3. когда после травмы прошло более 3-5 недель, когда все нарушения функций сустава связаны только с поврежденной связкой.

При остром периоде, когда повреждения свежие, лечение направлено на снятие острой боли и отека коленного сустава. Для этого необходимо полностью исключить движение в коленном суставе или ограничить его с помощью ортеза. Сразу после травмы необходимо прикладывать холод, и применять противовоспалительные препараты. Важен покой. При наличии выраженного гемартроза, необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь, что позволит значительно снизить болевые ощущения.

При втором периоде давности, который наступает при отсутствии гемартроза и острой боли, начинают постепенно восстанавливать движения и укреплять мышцы. Необходимо выполнять упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы, четырехглавую мышцу бедра – это позволит быстрее вернуть нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно, при повреждении передней крестообразной связки. Если нет сопутствующих повреждений (связок, менисков) в суставе, то упражнения следует выполнять с нарастающей амплитудой, исключая движения которые могут спровоцировать нестабильность. Для ограничения этих движений следует применять ортез. Спустя 5 недель, ортез снимают, и нагрузки увеличивают.

В третьем периоде происходит переоценка функций коленного сустава. Если при необходимой физической активности нет нестабильности в коленном суставе, то консервативное лечение считают оправданным и успешным. Если же при нужном уровне физической активности коленный сустав не стабилен и имеются признаки: непослушания, выскальзывания, подкашивания и боли, то передняя крестообразная связка считается несостоятельной, и в данном случае показана операция. Так же следует отметить, что не следует прекращать тренировки мышц.

Случаи, когда консервативное лечение может быть эффективно:

- при частичном разрыве передней крестообразной связки без признаков нестабильности коленного сустава;

- при полном разрыве у спортсменов, которые не планируют возвращение в спорт и к большим нагрузкам, и у которых отсутствуют признаки нестабильности в суставе;

- при малоподвижном образе жизни;

- у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости;

- у пожилых людей.

Консервативное лечение, в большинстве случаев, не дает положительных результатов у людей с активным образом жизни, и спортсменов. Боль и отечность возникает в большинстве случаев после консервативного лечения. Нестабильность сустава, может привести к более серьезным его травмам. У людей с активным образом жизни и спортсменов, операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена сразу после травмы, так же такую операцию можно выполнить, если разрыву сопутствовали другие повреждения внутрисуставных структур.

Хирургическое лечение

Хирургическая операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется в случае, когда стабильность сустава не соответствует уровню физической активности, и в случае, когда консервативное лечение не дало требуемого результата. В любом случае, хирургическая операция наиболее эффективна при достаточном тонусе и силы мышц и хорошей подвижности в суставе, так что консервативное лечение важно на любом этапе.

Сшить разорванную переднюю крестообразную связку невозможно! Для восстановления используют трансплантаты: другие сухожилия взятые у самого пациента или синтетические протезы. Существует исключение – это перелом(отрыв)  костного мыщелкового возвышения вместе со связкой. В этом случае оторванное костное возвышение  можно зафиксировать на свое место.

Операция по восстановлению передней крестообразной связки называется – «пластика передней крестообразной связки». Суть операции – разорвавшуюся связку полностью убирают, а на ее место ставят заменитель. Благодаря артроскопии данный вид операций выполняется с минимальными повреждениями окружающих структур. Суть артроскопии заключается в том, что ее выполняют без разрезов, а через маленькие проколы длинной по 10-20 мм. Через один из проколов в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят миниатюрные инструменты, которыми и выполняют операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок).

Очень важно, чтобы восстановленная передняя крестообразная связка, по прочности и расположению соответствовала нормально связке. Так что, для успешной пластики, необходимо правильно подобрать степень натяжения трансплантата и прочно зафиксировать его.

Реконструкция связкой надколенника, которая соединяет надколенник с большеберцовой костью. Забор аутотрансплантата осуществляют путем отсечения от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами. Таким образом, получается выделенная связка с костными блоками на концах. После чего в большеберцовой и бедренной кости сверлят каналы, выходящие в полость коленного сустава. Трансплантат проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости. Фиксацию концов трансплантата производят при помощи специальных биополимерных рассасывающихся винтов или из титана.

 

 

 

При использовании трансплантатов из подколенных сухожилий, забор осуществляют специальным инструментом, стриппером, через разрез длинной 30-40мм. После забора сухожилия его складывают пополам, прошивают и точно так же, просверливают каналы, через которые проводят новую связку, фиксируя и выбирая степень натяжения. Вариантов фиксации такого трансплантанта значительно больше чем при реконструкции связкой надколенника, это могут быть и скобы, и пуговицы, и винты.

 

 

 

 

 

Реконструкция трансплантатом из связки надколенника более травматичнее и протекает сложнее из-за травмирования при заборе материала из данной связки, чем при использовании трансплантатов из подколенных сухожилий, но считается, что такая операция надежнее. 

Костные блоки быстрее срастаются со стенками каналов. По второй методике получается меньше разрезов и будущем будет практически не заметно, что осуществлялась операция на коленном суставе.

 

 

 

 

Осложнения

Вероятность успеха при пластике передней крестообразной связки очень высока, но не стоит исключать возможные осложнения, которые могут быть связанными с подвижностью в коленном суставе. Для профилактики, коленный сустав, сразу после операции полностью разгибают, и поддерживают в разогнутом состоянии. Необходимо как можно ранее приступить к физическим процедурам, постоянно увеличивая амплитуду движения, стараясь достигнуть угла сгибания в 90 градусов, за неделю. Так же важно сохранить подвижность надколенника, чтобы уменьшить рубцевание связок. Другое возможное осложнение – боль в переднем отделе коленного сустава, откуда осуществлялся забор трансплантата.

Так же не стоит чересчур сильно напрягать коленный сустав сразу после операции, так как может произойти разрыв трансплантата или он может оторваться от одной из кости.

 

Реабилитация

Программу послеоперационной реабилитации в каждом отдельном случае, персонально подбирает ортопед-травматолог, осуществивший операцию. Средний срок реабилитации составляет 4-6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены приступают к нормальным тренировкам уже через 3 месяца.



Main menu 2

Article | by Dr. Radut